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| 日期：2005-8-18 18:10:15 来源: 性狐论坛 |
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腹腔
手操作要点及注意事项：①子宫血管以上部位手术方式同腹腔镜全子宫切除术。阴式子宫切除基础较好的医生经阴道切除以下部位比腹腔镜下手术更快捷，而且并发症减少。②切开阴道穹窿前，应反复牵拉宫颈，仔细辨认阴道前后穹窿，在拟切开处注射垂体后叶素6u加生理盐水20ml稀释，可有效减少切缘渗血。③环切阴道穹窿应深达宫颈筋膜层，在宫颈前后方向锐性分离，当分离间隙出现疏松感，则可断定分离层次正确，在触及前、后盆底腹膜与子宫壁层有滑动感时，可断定为子宫膀胱反折腹膜及子宫直肠陷凹处盆底腹膜，予以打开即入盆腔。④在分离膀胱或直肠与宫颈间隙时，不苛求一步到达反折腹膜或子宫直肠陷凹，此时可先断离宫骶及部分主韧带，使子宫位置逐渐下移，继续分离宫颈前、后间隙，再提起腹膜剪开，往往可迅速进入盆腔，这是手术成功的关键。⑤子宫游离后，取出的方法视肌瘤的部位而定。当肌瘤位于子宫峡部，在断离子宫动、静脉后，应先剥出肌瘤，而后处理宫旁组织。当肌瘤位于宫底或前后壁时，应先游离子宫，再断离宫颈，而后旋转宫体切开肌瘤周围包膜，剥出肌瘤，使宫体缩减后缓缓娩出阴道。当子宫腺肌症、子宫腺肌瘤无法如愿缩减瘤体时，因宫体较大影响子宫下移，则可切断子宫主要血供，然后用电刀白宫体前壁下段斜向后方宫底部，形成横斜切面，扩大取瘤术野，便于边切割边牵拉，在切除部分子宫下段后，才可翻出所剩宫体。若阴道操作困难，应及时中转剖腹，避免不必要的损伤。
3)腹腔镜下子宫切除术(LH)：在腹腔镜下完成子宫血管的断离及其以上部分的操作，以后的手术步骤经阴道完成。
4)腹腔镜宫颈鞘筋膜内子宫切除术(CISH)：切除宫颈核心部分，包括颈管内膜、宫颈大部分肌层、宫颈外口上皮移行带的次全子宫切除术，仅保留宫颈外筋膜及少部分宫颈肌层。该术式由德国Semm教授设计。
适应证：①子宫增大但小于孕16周的子宫或宫颈良性病变。②剖宫产术后子宫膀胱反折腹膜致密粘连或子宫直肠陷凹处广泛粘连者。③年龄轻需保持盆底及宫颈、阴道解剖结构的完整性者。
禁忌证：①疑有子宫内膜、宫颈恶性病变，子宫肌瘤肉瘤样变。②子宫增大超过18孕周大小者。③子宫周围致密粘连，包裹重要脏器如输尿管、肠管等，造成分离困难者。④未婚。
手术操作要点及注意事项：①子宫校正棒应于宫底正中部位穿出，当子宫前倾或后屈时，需在镜下矫正子宫位置，然后再置子宫校正棒。②根据宫颈外口大小选择合适直径的宫颈旋切器，以保留宫颈鞘筋膜5mm为宜，若选择过大，圆柱状齿锯旋切器易造成损伤膀胱、直肠、子宫血管等严重的后果。③旋切子宫核心前，先将套扎线置于子宫峡部，为防止旋切子宫时割断套扎线，在旋切时不宜拉紧套扎线，当旋切器白宫底部穿出退离后再将套扎线逐渐抽紧。④子宫血管应尽量充分暴露后再行套扎，这样宫颈上方套扎线可直接阻断子宫血供。待子宫因缺血色泽灰暗时，才可断离子宫体。此时未剪断的套扎线再次收紧，进一步阻断子宫血供，否则可引起宫颈残端的渗血。⑤切除宫体后，套扎第二、三道线时，注意后一套扎线应置于前一根线的下方，这样更利于阻断子宫血供，并保证足够的宫颈残端。⑥一般情况下套扎子宫血管不需断离血管，膀胱反折腹膜剪开后仅下推lcm即可，但在子宫肌腺症或腺肌瘤时，为避免残留宫体病灶，应先用电凝或超声刀断离子宫血管，分离宫颈与膀胱间隙至少2cm，此时套扎线应尽量下移，离线远端1．5cm处断离宫体，才能完全切除子宫体的病灶。⑦采用电动子宫旋切器取出子宫时，锯齿状圆柱形刀头应始终保持在视野之中，如遇操作盲点，应立即停止操作，待视野重新调整后方可继续旋切，以免损伤周围脏器及血管。
5)腹腔镜辅助阴道广泛子宫切除术
适应证：①宫颈癌Ia期至Ⅱa期。②子宫体癌Ic期至Ⅱ期。
禁忌证：尚未熟练掌握经腹广泛全子宫切除手术者不可选择腹腔镜下手术。
手术操作要点及注意事项：首先经腹腔镜完成子宫韧带及宫旁组织的处理。①在膀胱上动脉，分出子宫动脉，用双极电凝或钛夹处理侧支后断离。②将输尿管自侧腹膜逐渐分开，沿输尿管隧道用超声刀或单极电刀分离直至输尿管进入膀胱。③剪开直肠子宫陷凹腹膜，并向两侧延至已被打开的侧腹膜，分出膀胱侧窝和直肠侧窝用超声刀或双极电凝断离宫骶韧带及主韧带。以后手术步骤转入经阴道操作。④在离阴道穹窿3-4cm处先环形注射稀释的垂体后叶素可有效减少切缘渗血，然后用电刀环形切开，缓慢将阴道粘膜从膀胱和直肠壁剥离，向下形成“阴道袖”，沿骨盆壁切除宫旁及阴道旁组织即完成广泛全子宫切除手术。
(六)在后腹膜淋巴结清扫术中的应用 用于宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌的治疗及分期。
1．适应证 ①宫颈早期浸润癌、子宫体癌Ib期行腹腔镜下或经阴道次广泛全子宫切除术；②宫颈癌Ib期至Ⅱa期、子宫体癌Ic期至Ⅱ期行腹腔镜下或经阴道广泛全子宫切除；③卵巢癌Ia—b期行腹腔镜下或经阴道全子宫切除及大网膜、阑尾切除术及其临床分期。
2．禁忌证 尚未熟练掌握经腹盆腔淋巴结清扫手术者不可选择腹腔镜下手术。
3．手术操作要点及注意事项 术前先行在腹腔镜下盆、腹腔探视。以顺时针方向从回盲肠交界处开始探视腹膜表面，依次为阑尾、盲肠、右半结肠、胆囊、肝脏表面、右半横膈、镰状韧带、胃、降结肠、膀胱表面、乙状结肠、直肠子宫陷凹、子宫、输卵管、卵巢。子宫内膜癌及卵巢癌需收集腹腔冲洗液行细胞学检查。
1)盆腔淋巴结清扫术：包括清除髂内、髂外、腹股沟深、闭孔淋巴结。①先分离骨盆漏斗韧带，暴露髂总动脉与输尿管，于两者交叉处以电凝或超声刀或ligasure或缝扎技术断离骨盆漏斗韧带。②自外向内侧清除腹股沟深淋巴结及脂肪，注意避免损伤其下方的旋髂深静脉。③打开髂外静脉鞘膜，向外上方牵开髂外血管，在腰大肌外侧，向外下方分离，暴露其下方的闭孔神经，完全打开髂外动脉鞘膜。④沿髂内动脉向内下方分离暴露出膀胱上动脉并延伸至膀胱，在膀胱上动脉与髂外静脉之间白下而上分离出闭孔神经，在其上方，自下而上清除闭孔淋巴结及脂肪至髂内、外动脉分叉处。⑤自下而上清除腰大肌及髂外动脉外侧髂外淋巴结及脂肪，但不可损伤腰大肌表面的生殖股神经。⑥对已分离的淋巴结根部可使用电凝或血管闭合夹或超声刀闭合，以防日后淋巴液外漏形成淋巴囊肿。⑦已切除的淋巴结组织先置于收集袋内，待手术结束前取出。而不可经腹部的切口直接取出，以免造成转移的淋巴细胞种植。
2)髂总淋巴结清扫术：用超声刀或单极电刀在左髂外动脉外侧打开血管外鞘上行至与左侧髂外动脉交叉的骶骨岬水平，对于髂总血管上所有小血管分支均需用超声刀或电凝或血管闭合器阻断，但需注意避免电凝伤及周围大血管。①至髂总淋巴最高位，自上而下清除位于髂总动脉、静脉之间及骶前的淋巴结及脂肪。②清除右侧髂总淋巴结时，注意右侧髂外静脉在动脉外侧，此处静脉壁远薄于髂外静脉壁，因此动作必须轻柔，切不可以撕拉式切除其周围的淋巴组织，以免撕破静脉壁而引起大出血。
3)腹主动脉旁淋巴结清除术：①在清除腹主动脉旁淋巴结前，需将腹腔镜通过耻骨联合上方穿刺套管置人，以更好地显示腹主动脉区域。②左、右两侧髂总动脉汇合为腹主动脉，打开十二指肠根部处腹膜，暴露腹主动脉及下腔静脉，仔细辨认肠系腹上动脉根部，打开腹主动脉及下腔静脉鞘膜，并仔细辨认两侧输尿管，自上而下使淋巴组织从腰大肌前方自外向内游离。左侧除肠系膜上动脉外，无其他大血管，手术难度不大，但需注意应用无损伤抓钳钳夹淋巴结周围疏松组织，避免周围组织受损伤后造成出血而影响手术视野。③对摘除的淋巴结根部可使用电凝或超声刀或血管闭合夹处理，以防止淋巴液外漏引起的淋巴囊肿。④行右侧腹主动脉旁淋巴结清除时必须十分小心，外侧沿腰大肌至右侧输尿管位置，自外向内游离，因下腔静脉位于腹主动脉右侧，因此加大了游离的难度，尤其对于转移的淋巴结，其往往固定在血管壁上，在分离切除时容易造成受累血管壁损伤，由于大静脉壁菲薄如纸，一旦破裂出血，必须即刻中转剖腹以缝合方法止血，切不可反复电凝，这样必然加重出血，甚至再造成周围组织新的损伤，因此在游离时必须轻柔、缓慢。
六、腹腔镜手术并发症及其治疗
腹腔镜手术并发症包括腹腔镜手术技术本身的并发症以及与手术操作有关的并发症，其发生率差异较大，这与手术类型，术者技术水平、手术器械、能源等多种因素相关。诊断性腹腔镜并发症发生率0．6％0，手术性腹腔镜并发症发生率7％o•10％o，死亡率0．3％0•4％0。随着该项目技术的提高与设备的更新和改进，以及高科技的介入，并发症已较过去大大减少。迅速地判断恰当地处理并发症至关重要。
(一)麻醉意外 非常少见，据统计仅0．7％0。主要由于气腹头低足高位的体位引起腹腔压力增高，使膈肌压力加大，影响肺功能，肺顺应性下降和气道压力升高更为明显，并增加胃肠道返流的危险。快速充气引起腹膜牵拉，迷走神经反射增强，引起心率过缓及心律失常。如腹腔压力超过25mmHg时，则静脉回心血量减少，引起心脏输出量减少。因此气腹压力应尽量低于1．6kPa，同时避免过度臀高头低位。C02形成的气腹经腹膜毛细血管吸收会导致C02血症、酸中毒，在时间长、压力高的情况下更易发生，因此必须加强麻醉监测和呼吸道管理。
采用静脉麻醉时，麻醉性镇痛药如芬太尼等易引起术后恶心呕吐，发生率高达40％—50％，因此术前用雷尼替丁可提高胃液pH值和减少胃液量，麻醉诱导前给予枢复宁有一定术后镇吐作用。
(二)腹膜外气肿 是最常见的并发症，其发生的部位、程度因发生的原因、气腹压力高低、手术时间长短而异。气腹针误人腹膜外腔隙充气，引起腹膜前气肿，一旦发现脐部局部隆起，腹部叩诊鼓音明显，肝浊音界不消失，应立即退出重新穿刺。可用布巾钳提起腹壁并选择脐孔中央作纵形10mm切口，直接放置套管针。若未及时发现，仍在腹膜外过度充气，还可引起皮下气肿。操作孔套管可在取出手术器械时松动、滑出，或由于气腹压力过高引起C02气体进入穿刺孔皮下组织间隙，此时皮肤有握雪感，如未及时发现，气体可蔓延至面部和颈部，有可能导致严重的麻醉气道阻塞，处理的关键在于能及早发现，降低气腹压力，缩短手术时间。
气腹针进入过深，如插入腹膜后间隙时可导致腹膜后气肿及纵隔气肿。一旦发现腹压快速升高，应立即停止注气。广泛的纵隔气肿使心前区听诊浊音消失，心音遥远，并引起心传导障碍，呼吸音减少，严重者出现心跳骤停。因此应该立即判断并排除后腹膜血管损伤或血肿的发生，并放弃腹腔镜操作，尽可能排空气体，采取一切必要的应急措施，观察至气体完
全吸收。
气腹针误人大网膜过度充气较罕见网膜呈“蜘蛛网”样结构，即可诊断，免和排除网膜血管损伤。
一旦发现大还应注意避
(三)空气栓塞 气腹针注射时，误入血管未被及时发现或术中盆腔大静脉破裂均可引起静脉腔气体栓塞，听诊必须闻及车轮样杂音，呼气末C02分压和血氧饱和度降低，导致组织缺氧，高碳酸血症，心律失常，血压降低甚至心血管功能衰竭甚至死亡。因此行气腹针穿刺后，注射器先抽吸确定未误入血管，可避免此类并发症的发生。如确诊为空气栓塞，首先应停止注气，病人取左侧卧位，并经右心房行心脏穿刺，使CO2气体释放。
(四)血管损伤 腹腔镜手术血管损伤是一种可能危及患者生命的严重并发症，但是这种并发症较少发生，据报道发生率0．1％o—0．3％0，在手术操作过程中任何腹壁内血管均可损伤。大血管损伤常发生于体瘦患者，当气腹针或套管针进入盆腹过深误伤髂血管、腹主动脉、下腔静脉均可发生腹膜后出血及血肿，常来不及进行抢救就造成急速死亡，此类并发症发生率极低，仅有个案报道。
因此必须提起腹壁，采取自上而下，向上挑切的手法，切开脐孔中央皮肤10mm。并且充分切开皮肤筋膜，以防腹壁切口过小而使用暴力穿刺损伤血管。直接以套管针穿刺，一旦确定进入腹腔，立即退出针芯，并逐渐移入套管再建立人工气腹，复旦大学附属妇产科医院采用这种套管针穿刺建立人工气腹的方法，未发生由此而引起的血管损伤。其他辅助套管穿刺尤其是腹壁下动脉走行区域的穿刺可导致同样的血管损伤，因此必须在腹腔镜直视下，通过光源照射避开腹壁下血管即可安全插入。腹壁下动脉出血通常可通过压迫方法进行处理，一旦治疗无效采取缝扎止血常可获得成功。
在手术操作过程中，由于切割前血管闭合不完全或钝性分离时方法不妥，或蒂部残端结扎不牢固，或缝扎止血不彻底，还可发生在血管加压素作用消失后或气腹压迫作用解除后出现迟发性渗血。因此在切断含有血管的组织前，必须确认血管完全闭合后才可断离，并且合理运用电凝、热内凝、激光、超声、1i-gasure等能源，含毛细血管的组织可用单极电凝或热内凝断离； <3mm的血管可用双极电凝、超声刀；大的血管必须用缝扎、结扎、置夹、ligasure等止血。手术结束前，必须在降低腹压的情况下，仔细检查所有的残端及创面，确认无渗血后放置腹腔内引流管。术后病人出现血压下降，心率加快，脸色苍白，大汗淋漓，腹部膨胀，肠鸣音消失，引流管内引流出鲜红血液应诊断出现腹腔内出血。处理原则依据出血量、出血的可能原因、病人一般情况而定。若出血量不多，病人一般情况良好，可经引流管注入立止血2ku加生理盐水20ml或去甲肾上腺素0．1mg加生理盐水50mi夹管放置1小时后观察，若无效立即再次麻醉下腹腔充气检查，寻找出血原因并快速止血，若未能明确出血原因，或镜下不能达到快速止血目的，应立即中转剖腹探查以免延误抢救时机。
(五)脏器损伤 脏器损伤可发生在气腹针或套管针穿刺过程中，也可能发生在手术操作过程中。
1．胃肠道损伤 气腹针或套管针穿刺进入粘连于穿刺孔部位的肠管或下垂的胃可造成胃肠道损伤。有腹部手术史致肠曲与腹壁粘连或因消瘦等原因致胃下垂时，用手提起腹壁行气腹针穿刺时，可能将肠管或胃连同腹壁一同被提起，若误穿进入胃肠道未被及时发现并开始充气，可出现注气部位腹壁局部膨隆，而整个腹壁却未见均匀隆起，尤其当气体进入胃腔后，可闻及“咕隆”声自病人口腔发出，此时应高度怀疑已发生了损伤，应立即停止充气，并放空已注入的气体，但不要拔出针头，而改开放式置入套管针，证实套管针已进入腹腔重新开始充气，并在腹腔镜下检查损伤的部位及大小，0．2em的穿刺针损伤可在镜下行“8”字缝合，术后禁食，若为胃管损伤则放置胃管减压引流。若气腹针充气后已造成的胃肠道损伤未被及时发现，继续行套管针穿刺往往会造成更大的损伤，当气体进入胃管或肠管，可发现胃肠道粘膜皱襞及胃肠道粘液和内容物，此时应立即停止充气，并拔出镜体，若手术技术成熟，可在镜下行破口粘膜肌层及浆膜层两层缝合，术毕对盆腔进行彻底冲洗，并作细菌培养术后留置引流管。
肠管损伤还可发生在手术过程中，特别是因炎症、子宫内膜异位症或腹部肠道手术史后，在分离粘连时或电能止血时发生损伤。明显的电或热损伤必须立即中转剖腹，处理其波及范围比组织变白区域大，一般需在损伤边缘旁开1-3cm，切除肠管，然后行端•端吻合。若已形成的穿孔性损伤未及时发现，病人术后即可出现急腹痛，而电损伤一般可延迟到术后数天才出现恶心、呕吐、发热，腹部压痛、反跳痛、肌紧张、心率加快、低血压、感染性休克症状，X线检查见膈下游离气体并非可靠诊断依据，因为术后72小时内腹腔内仍可有气腹残留的C02气体存在。这类并发症后果严重，甚至可导致死亡。一旦诊断明确，立即剖腹探查分离穿孔部位并予修补，可能还须行暂时的结肠造口术，待日后再次修复。
因此作为一位腹腔镜手术医生，必须具备熟练的腹腔镜手术经验的同时，还必须严格掌握腹腔镜手术指征，疑有或镜下发现广泛致密的肠管粘连已超出自己所能及的手术范围时应列为禁忌。在分离粘连的手术过程中，解剖关系必须清楚，空腔脏器表面慎用电凝、热凝，术后严密观察病人生命体征，及时发现手术造成的隐患。
2．泌尿道损伤 膀胱损伤可发生在耻骨联合上方辅助穿刺时套管针误入膀胱，甚至可造成膀胱贯穿伤，还可发生在有剖宫产史、子宫肌瘤剥出史、及其他因素造成膀胱周围粘连，在分离粘连时损伤。术中可能出现血尿或在集尿袋内见气体膨胀。一旦怀疑，应该在膀胱内注入200-300ml亚甲蓝(美蓝)浴液，即能发现损伤部位，并及时缝合修补，然后再注入美蓝证实修补完善，术后留置Foley导尿管10—14天。
术中未及时发现的膀胱穿孔或电热损伤，往往在术后数天出现腹痛、发热，腹腔内积液，血尿等表现，可通过穿刺检查腹腔积液肌酐、尿素氮，并与血清及尿液对比，或经膀胱造影明确诊断并尽早剖腹进行膀胱修补。因此在行耻骨上辅助套管穿刺前，应看清膀胱顶半弧形边缘，分离膀胱周围粘连过程中慎用电、热凝。
输尿管损伤常发生在处理骨盆漏斗韧带时，未看清输尿管走向而误伤，因此在进行复杂的手术或分离卵巢与侧腹膜粘连时，应仔细辨认输尿管，充分游离骨盆漏斗韧带后再断离，在进行腹腔镜下子宫切除术用双极电凝处理子宫动脉时，由于电凝的热传导作用可引起子宫动脉下方水平输尿管电损伤，因此用双极电凝时，器械与输尿管之间的距离不得小于lcm。最易损伤的区域即输尿管隧道口，此处不能直接看到输尿管，故建议使用输尿管插管以辨认输尿管走向。
若术中怀疑输尿管损伤，可经静脉注入靛卡红，lo分钟内可在输尿管断离的近端见含有靛卡红的尿液漏出，确定损伤部位后，即中转进腹，在膀胱镜指引下插入输尿管导管，用0-4无损伤缝线间断缝合，若为电损伤，必须切除热损伤区域以外lcm输尿管组织再行端口吻合，留置导尿管1个月后拔除，并行逆行肾盂造影证实修补部位完全无渗漏。若术中未及时发现输尿管损伤，如输尿管梗阻，病人常表现为腹痛和发热，如梗阻引起肾盂积水常出现腰酸及肾区隐痛，B超及静脉肾盂造影检查发现梗阻部位近端输尿管扩张、肾盂积水，若输尿管损伤引起尿液渗漏，患者除主诉酸痛外，可能出现盆腹腔积液，经静脉注射靛卡红后l小时行腹腔穿刺见腹腔液染色，或行静脉肾盂造影确诊输尿管漏，逆行输尿管插管，如梗阻部位组织水肿，或输尿管周围粘连牵拉使输尿管成角，或电凝损伤形成管腔狭窄，则插管常不能成功，必须剖腹行梗阻部位输尿管切断后吻合，但如果输尿管炎症水肿，应先行肾盂造瘘，待局部炎症水肿消退后再行手术修补。
3．神经损伤 腹腔镜手术引起神经损伤发生率o．5％o，上肢过度外展或肩托放置不适，可引起臂丛神经损伤，因此术者不能紧靠患者上肢。下肢放置位置不佳可致坐骨、腓骨神经损伤，故术中应给予海棉垫，并避免臀部过度外旋。行腹腔镜下盆腔淋巴结清扫时，应避免闭孔神经损伤导致下肢麻木及内收肌感觉丧失。
(六)感染 腹腔镜手术切口感染率远远低于剖腹手术，仅为1．2％，常发生于脐孔部位切口，表现为局部渗液，或术后盆腔感染。预防及治疗方法同剖腹手术。
(七)腹壁疝 腹腔镜手术后，因麻醉引起恶心、呕吐，>=10mm切口可发生腹壁氙，甚至出现小肠疝和梗阻，一旦发现应立即在麻醉下扩大切口，回纳肠管并观察肠壁色泽的变化，若已出现坏死，则需切除肠管并行端口吻合。为避免此类并发症的发生，在操作结束时，先排空腹腔内气体，打开套管阀门，再拔除套管鞘。对大于10mm的切口，需用无损伤线“8”字缝合，以避免切口疝发生。
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