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| 日期：2005-8-18 18:10:15 来源: 性狐论坛 |
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4．止血技术
(1)止血原则：①根据血管的口径，部位选择不同的止血方法。②必须遵循先闭合血管即预防出血在前，分离切割在后的原则进行。③术者对各种止血方法的运用操作规程熟练程度决定了止血是否成功。
(2)方法：①电凝止血；②内凝止血；③超声刀止血；④止血夹；⑤氩气束止血；⑥ligasure钳止血；⑦结扎及缝合止血。
5．切除组织的取出 被切除组织取出途径和方法根据组织物的大小及是否允许被分解成小块取出而异。
(1)碎块取出法：①碎块取出，如子宫肌瘤取出；②经腹或经阴道穿刺取出，如卵巢内膜样囊肿取出。
(2)完整取出法：卵巢囊肿切除后，为避免肿瘤细胞种植或内容物污染盆腹腔，需将肿瘤置于标本袋中取出。对于直径7cm以下肿瘤，可放人自制7．5寸无菌硅胶手套内取出。对于直径大于7cm的囊肿，可在腹腔镜直视下行囊肿穿刺，瘤体缩减后用套扎线圈封闭穿刺口，再将已切除的肿瘤放入标本袋内取出。也可将大肿瘤放入专用大口径的标本袋内取出。
6．腹壁切口的处理 腹壁小于5mm的切口不需缝合，大于、等于10mm的切口，采用1号人工合成线缝合深层筋膜，表皮对合满意可以不再缝合外层，创面贴以无损胶布闭封。
五、腹腔镜手术的临床应用
(一)异位妊娠诊断和治疗]．诊断 腹腔镜是诊断异位妊娠的金标准。输卵管妊娠的腹腔镜下表现与剖腹手术相同，表现为输卵管增粗、充血、病灶部位输卵管呈紫蓝色，伞端附近或破裂口表面有凝血块附着。病程较长者，往往病灶侧附件周围有粘连。宫角妊娠与输卵管间质部妊娠较难进行鉴别，前者病灶位于圆韧带的内上方，子宫呈不均匀增大，当病灶距子宫浆膜面较近时，表面呈紫蓝色隆起，而后者病灶位于圆韧带的外下方，子宫无明显增大，近宫角部位输卵管呈紫蓝色增粗、隆起，根据上述特点明确妊娠部位。腹腔镜的诊断意义在于临床高度怀疑异位妊娠时，尽早行腹腔镜检查，明确妊娠部位、类型，并综合患者年龄、有无生育要求、病灶侧输卵管被破坏的程度，决定手术方式。
2．治疗
(1)输卵管切开取胚胎术
1)适应证：①输卵管妊娠流产型显破坏；②需保留生育功能。
输卵管尤明
2)禁忌证：输卵管妊娠破裂型，其正常结构被破坏，保留输卵管对今后的生育功能已无价值。
3)手术操作要点及注意事项：①为预防切缘出血，可在输卵管系膜处多点注射血管加压素稀释液(血管加压素6uf生理盐水20m1)。②在输卵管妊娠病灶部位即呈紫蓝色膨大处用单极电凝作纵切口。③用推压法将积聚在输卵管内的绒毛及血块整团挤出。④切缘及病灶附着处的输卵管创面渗血处，用点状内凝或双极电凝止血。⑤输卵管肌层滋养叶细胞种植较深者，不宜在术时行输卵管搔刮，以免破坏输卵管粘膜层的结构功能，可局部注射MTXlomg+生理盐水1m1以减少持续性异位妊娠的发生。⑥术后三天开始随访血、尿hCG，三次正常才可出院。⑦对于hCG下降后又上升者或术后一周hCG下降小于30％者，应加用MTXlom旷吨隔天静脉用药3-5次，用药后12小时给予四氢叶酸钙0．1m旷吨。
(2)输卵管切除术
1)适应证：①输卵管已明显破坏；②无生育要
2)禁忌证：输卵管妊娠完全流产型且输卵管伞端未见渗血者。
3)手术操作要点及注意事项：①先将患侧输卵管充分游离，并与卵巢完全分开。②行输卵管套扎或用双极电凝白近端逐渐电凝断离输卵管。③术中注意尽量紧靠输卵管凝切，以免影响卵巢血供。
(二)盆腔炎诊断和治疗
1．诊断 输卵管浆膜充血、管壁水肿并有炎性渗出，形成输卵管周围粘连，这种急性输卵管炎的典型表现，作为诊断盆腔炎的标准。输卵管伞端可封闭增粗积脓呈腊肠样外观，若感染扩展到卵巢，则形成输卵管卵巢脓肿，此时输卵管与卵巢正常形态结构已完全消失，两者融合成一体，内含脓性液体，若感染控制，脓液吸收则形成输卵管卵巢囊肿。
慢性输卵管炎通常是急性输卵管炎多次发作的后果，使输卵管浆膜面粘连，形成输卵管扭曲，累及输卵管管壁则引起输卵管增粗，输卵管内炎性渗出，使伞端纤维粘连形成，造成伞端封闭中央内陷呈放射车轮状外观，伞端结构可完全包裹在内，输卵管伞端结构遇破坏，使输卵管壶腹部及末端扩张成囊袋状，为薄壁型输卵管积水；若输卵管末端因纤维瘢痕增厚呈盲端粗大积水为厚壁型输卵管积水。当输卵管近端因感染使输卵管肌壁细胞增生，输卵管腔狭窄或阻塞，在输卵管间质部或峡部形成棱形膨大结节。输卵管炎性渗出造成了周围组织与其粘连，轻度炎性粘连呈膜状，主要影响其蠕动和拾卵功能，严重反复感染引起的粘连一般较致密，粘连往往扩展至全盆腔，子宫后陷凹封闭，甚至与肠曲及大网膜形成广泛的粘连。
2．治疗
(1)输卵管伞端成形术
1)适应证：输卵管伞端结构未被破坏端粘连造成全部或部分闭锁。
但因伞
2)手术操作要点及注意事项：①通过输卵管通液，含美蓝液体在压力作用下自输卵管伞端粘合中央小孔中流出。②沿伞孑L剪开达输卵管管腔。③见伞端
结构并外翻，一般不需作固定缝合。
(2)输卵管末端造口术
1)适应证：输卵管末端阻塞积水构消失。
伞端正常结
2)手术操作要点及注意事项：①输卵管通液后使其末端膨胀，在其中央凹陷处末端作X放射状剪开；②边缘外翻并将其缝合固定在输卵管浆膜面。
(3)输卵管切除术
1)适应证：输卵管远端积水，近端阻塞无再通可能，因可降低胚胎移植成功率并增加IVF的异位妊娠率，故需切除输卵管。
2)手术操作要点和注意事项：同“异位妊娠”。
(4)输卵管吻合术：
1)适应证：①输卵管绝育术后复通；②输卵管阻塞性病变。
2)手术操作要点及注意事项：①用微型腹腔镜手术器械进行操作。②电针切除阻塞输卵管时需注意避免损伤输卵管系膜血供。③先缝合输卵管系膜端的输卵管断端，在其对侧及两侧共缝合四针，对合整齐是吻合成功的关键。
(三)子宫内膜异位症诊断和治疗
1．腹腔镜诊断 腹腔镜检查并取活检进行病理检查是子宫内膜异位症最直观、最准确的诊断方法。盆腔子宫内膜异位症病灶外观形态多样，分为色素型病灶，有黑色、深褐色、棕色、紫蓝色的结节斑块。出血病灶为红色病灶，可有血泡型、息肉型、出血型，其周围可伴血管增生或充血。丘疹或水泡病灶为半透明或粉红色腺样或泡状结构，突出于腹膜表面，多分布于子宫骶韧带、后陷凹、卵巢表面。还有白色或五色斑块状瘢痕病灶；或腹膜纤维瘢痕收缩引起的腹膜缺损。移动腹腔镜有放大作用，对局部病灶更易辨认。卵巢内膜异位症可形成囊性内膜样囊肿，直径1cm至超过lOem，卵巢表面经常与周围组织粘连，囊内容物为巧克力样粘稠液体，囊肿破裂，流出咖啡色巧克力样液体。囊肿常与侧腹膜、子宫后壁及输卵管粘连。
2．腹腔镜治疗(1)卵巢内膜样囊肿剥出：1)适应证：①有生育要求患者。②无生育要但年龄较轻，尤其小于40岁。2)手术操作要点及注意事项：①卵巢内膜样囊
肿常与周围组织较致密粘连，在剥出囊肿前首先分离囊肿与周围粘连，对有粘连的卵巢内膜样囊肿可先行穿刺再进行分离。②剥离前只剪开卵巢皮质，不必剪开囊壁，这样可完整剥出囊肿，又减少对盆腔的污染。③剥离面渗血处以双极电凝止血时应掌握准确、短时原则，防止热损伤及对初级卵泡的破坏作用，剥离面的非活跃渗血采用缝合技术止血，修复创面可减少其与周围组织的粘连面。④卵巢内膜样囊肿背侧往往与侧腹膜粘连，此处腹膜下正是输尿管位置，对粘连面的腹膜渗血处止血的方法是，提起腹膜使之与位于腹膜下的输尿管保持一定距离才可电凝止血。或者将侧腹膜打开充分了解输尿管走向再行电凝止血。⑤剥除之囊壁经脐部lOcm切口取出。
(2)盆腔子宫内膜异位病灶切除和破坏：根据盆腔子宫内膜异位病灶形态学特点、病灶部位、范围、深度决定治疗的方法。
腹膜表面的浅表病灶，一般指浸润深度<3mm以内，可用内凝或电凝破坏法治疗。对于膀胱、肠管、输尿管等重要脏器表面或侧腹膜的病灶，为避免直接电凝可能引起的热损伤，可采用水分离法，使重要器官的浆膜面或其表面腹膜形成一个与之隔绝的水保护层，然后用热内凝或电凝或激光破坏病灶。对于浸润深度》3mm以上的深部病灶，用内凝方法往往不彻底，这部分病人术后应加用药物进一步治疗。
(3)附件切除术：
1)适应证：①较大的卵巢内膜样囊肿，如果行囊肿剥出后保留下来的卵巢正常组织过小，已无功能或没有正常卵巢组织者。②年龄>40岁，已完成生育任务，不需要保留患侧卵巢。
2)手术操作要点及注意事项：在切除患侧附件前，先行卵巢周围粘连分解，使卵巢充分游离。①吸尽外溢囊液并作冲洗，以便充分暴露视野。②暴露骨盆漏斗韧带，并了解输尿管走向后才可断离骨盆漏斗韧带。
3)术后处理及随访：①手术较彻底，估计术后无病灶残留，可不加药物治疗。②估计病灶浸润位置较深，术后复发可能性较大可用药物治疗如丹那唑、孕三烯酮、内美通、CnRH—A以巩固手术效果并减少复发。
(四)在卵巢肿瘤手术中的应用
1．腹腔镜诊断 卵巢肿瘤类型、性质的判断是决定手术方式的关键。详尽的病史及妇科检查有助于判断肿瘤性质。结合阴道或腹部超声尤其是彩超、肿瘤相关标志物、放射检查可进一步了解卵巢肿瘤类型、来源及其性质。对于临床—E怀疑卵巢功能性囊肿，应密切随访两个月经周期，若不消失应行腹腔镜检查。首先观察上腹部横膈和肝脏、大网膜、肠系膜表面、胃，对可疑病灶进行活检，然后取头低足高位检查盆腔器官，包括子宫和双侧附件。功能性卵巢囊肿囊壁薄，表面血管稀少，囊液稀薄清澈。卵巢畸胎瘤囊壁厚，表面光滑、无粘连，透过囊壁可见内容物呈黄色油脂状。其他赘生性囊肿囊壁较厚，表面血管丰富，与周围组织无粘连。外生性卵巢恶性肿瘤可见卵巢表面节结或菜花样乳头状生长物，腹膜表面可见转移病灶。一旦完成镜下评估，再根据患者年龄、有无生育要求、卵巢肿瘤类型、性质决定手术方
式。
2．腹腔镜治疗
(1)卵巢囊肿穿刺吸引或开窗术
1)适应证：①功能性卵巢囊肿；合征；③输卵管卵巢囊肿。
②多囊卵巢综
2)禁忌证：赘生性卵巢囊肿若行穿刺或开窗术，会引起囊肿的复发，因此不提倡囊液抽吸进行治疗。
3)手术操作要点及注意事项：①穿刺点应选择无血管区。②抽吸收集的囊液必须送细胞学检查。③输卵管卵巢囊肿可选择开离术，并将切除的部分囊壁组织送快速冰冻检查。④检查囊腔内壁，若发现囊壁赘生物或冰冻提示恶性可能，应行患侧附件切除再次送冰冻检查明确诊断。⑤若囊壁冰冻检查提示无肿瘤者，则应将剩余的囊腔内壁以内凝固破坏之，以减少复发机会。
(2)卵巢囊肿剥出术
1)适应证：①卵巢成熟性畸胎瘤。②卵巢内膜样囊肿。③卵巢功能性或出血性囊肿。④直视下未怀疑卵巢恶性病变的未育者。
2)禁忌证：高度怀疑卵巢恶性肿瘤者，尤其囊肿与周围组织有粘连时，在分离粘连过程中囊壁可能破裂，囊液外溢污染盆腔，此时不且行卵巢肿瘤剥出术。
3)手术操作要点及注意事项：①腹腔镜下卵巢囊肿剥出手术时囊肿破裂，可引起肿瘤细胞种植或播散，也是影响腹腔镜技术开展的主要顾虑之一。②在选择卵巢囊肿表面皮质切口时应在正常卵巢皮质较多部位选择切口，然后逐渐剥出囊肿。③操作过程中一旦囊肿破裂，应用套圈尽快套扎，以防囊液继续外流，并及时进行盆腔冲洗，多数学者认为立即处理破裂的恶性卵巢囊肿，并不影响患者预后，唯一能够影响复发率的因素是肿瘤类型及临床期别。但是也有研究表明恶性卵巢肿瘤术中破裂会使预后更差。故腹腔镜手术前正确的诊断意义重大。④切除的囊肿应放置腹腔镜标本袋内取出，以减少恶性肿瘤在套管穿刺部位种植可能。对于术中可疑的恶性肿瘤应改行附件切除。⑤采用卷发式剥离囊肿，注意辨认囊壁与卵巢皮质两种不同组织结构的分离界面，从四周切缘向中央轻轻卷发式剥离。⑥囊肿剥离创面以双极电凝止血，最后缝合修复卵巢。⑦应将完整剥出的囊肿壁放人标本袋内取出，避免肿瘤内容物溢出污染腹壁伤口及引起肿瘤细胞的腹腔种植或化学性腹膜炎。若囊肿过大，标本袋容纳不下整个囊肿，则可在腹腔内张大袋口，在囊肿下方开窗并对准袋口，待囊液流入袋内同时瘤体缩小后，先吸净囊液再将缩减体积后的囊壁放入标本袋内取出。⑧若不慎发生肿瘤内容物外溢，应用5升林格氏溶液或5％葡萄糖液冲洗盆腹腔。
(3)附件切除
1)适应证：①绝经后卵巢良性肿瘤。②雌激素依赖性肿瘤，如乳腺癌患者。③卵巢病变包括恶性肿瘤不允许保留卵巢或因炎症形成输卵管卵巢脓肿或囊肿已无法保留卵巢。
2)手术操作要点及注意事项：①在行附件切除前首先应检查骨盆漏斗韧带走向并追踪到其进入卵巢。如卵巢与侧腹膜有粘连，还需打开腹膜，了解其下方输尿管走向，若仍不能辨认，则需经膀胱逆行施行输尿管导管插管，只有在确认骨盆漏斗韧带内血管与输尿管完全分离时，才能进行附件切除的手术操作。②根据附件蒂部的长度、宽度及其游离度决定手术方式。③套扎法：适合于附件蒂部游离、长度足够、宽度较窄、组织较薄者。套扎后在其远端1cm处沿卵巢皮质剪开，逐渐剥出蒂部附近的囊肿壁，并避免剪破囊壁引起内容物污染盆腔、切除附件后套结松脱出血等严重后果。④切断法：适合于附件蒂部较宽，长度较短、因炎症或内膜异位症引起组织粘连、水肿、增厚者，以双极电凝效果更好，一般从骨盆漏斗韧带向卵巢固有韧带方向逐渐凝切。也可采用超声刀、或钛夹阻断血管。⑤结扎或缝扎法：适合于骨盆漏斗韧带暴露满意，手术操作熟练者。但在结扎前必须辨认其下方输尿管。
(4)多囊卵巢综合征手术
1)腹腔镜诊断：卵巢形态饱满，缺乏正常皮质沟回、皮质增厚、表面血管增生、皮质下见多个直径1—8mm大小不等的未成熟卵泡。
2)腹腔镜手术的指征：①克罗米芬诱发排卵治疗失败。②多囊卵巢伴不育者。③卵巢来源雄激素水平增加。
3)手术操作要点及注意事项：①采用卵巢多处打孔及卵泡穿刺方法。②可用活检钳咬合，创面以内凝止血，也可用单极电凝或激光打孔。③一般进入深度2-5mm电凝孔直径2-3mm，作用时间1—2秒。激光孔直径0．6—1．0／xm，作用时间2—3秒，打孔数目根据卵巢大小决定4-20个不等。④术中以液体冲洗冷却卵巢，并避免作用于卵巢门，以防影响卵巢血供而导致卵巢萎缩。
4)疗效：不同作者报告腹腔镜手术治疗差异较大，术后患者雄激素水平下降，黄体生成素降低，卵泡刺激素水平增加。复旦大学附属妇产科医院报道术后排卵率95％，妊娠率43．7％-81．6％，而且多数妊娠发生在术后6个月内。
(5)卵巢旁囊肿切除：卵巢冠泡状囊肿大小不定，位置一般分布在输卵管壶腹部及伞端附近。
1)适应证：①~>2cm卵巢旁囊肿同时伴不育者。②卵巢大／jqE常但盆腔可见：2：5cm囊肿持续2个月经周期未消失。
2)手术操作要点及注意事项：①带蒂囊肿：双极电凝钳夹蒂部凝固后切除，穿刺吸尽囊液后经套管取出囊壁。②无蒂囊肿：剪开输卵管系膜，剥出囊肿穿刺吸出囊液经套管取出。
(五)在子宫手术中的应用
1．腹腔镜检查 妇科子宫手术包括子宫切除及子宫肌瘤剥出术。子宫器质性疾病包括子宫肌瘤、子宫腺肌瘤、子宫腺肌症，子宫体、子宫内膜、宫颈的恶性病变，其临床诊断手段主要通过病史、妇科检查、B超、组织学检查等。在子宫手术中腹腔镜检查的意义并不在于诊断，主要用于判断术者术前选择腹腔镜手术是否适宜，以及进一步决定手术方式。
2．腹腔镜手术治疗
(1)子宫肌瘤剥出术
1)适应证：①年龄较轻或需要保留生育功能者。②任何大小的浆膜下肌瘤或肌壁间肌瘤向浆膜下突出，肿瘤直径《10cm，若肌壁间肌瘤向宫腔突出，肌瘤直径<5cm。③肌瘤总数<5个。④肌瘤或腺肌瘤引起月经量过多、疼痛、有明确的压迫症状、引起不育流产，B超提示子宫肌瘤变性需要行肌瘤剥出术者。
2)禁忌证：①腹腔镜子宫肌瘤剥出术受肌瘤部位、大小、数目、性质的限制。②粘膜下子宫肌瘤或肌壁间子宫肌瘤突入官腔部分》50％。③肌壁间肌瘤直径：：：lOcm。④子宫肌腺症无明显肌瘤边界。⑤由于镜下无法用手触摸肌瘤部位，因此对于宫腔或肌壁间肌瘤直径~<2cm时，往往难以确定肌壁切口部位。
3)手术操作要点及注意事项：①将垂体后叶素6u溶于20mi生理盐水中，注入子宫表面切口的肌层内。②用单极电钩或电刀在子宫肌瘤表面行纵切口，深达肌核，以肌瘤螺旋锥旋转牵拉肌瘤的同时，电刀凝固与肌瘤附着面的血供。③阔韧带肌瘤剥出时，要注意识别肌瘤周围的大血管、输尿管、膀胱等重要脏器。④活跃的渗血点先用双极电凝止血，深部创面的缝合可釆用连薇乔缝线的弯针，在切缘肌层内行8字缝合，对合张力较高时，采用腔外打结。表浅创面的缝合采用雪橇针连续缝合。⑤经腹采用电动组织粉碎机旋切后取出肌瘤，对于子宫肌瘤肉瘤变性可能的患者，则经阴道后穹窿取出。⑥对子宫后壁大于5mm直径子宫肌壁间肌瘤，或肌瘤剥出后需要多层缝合的子宫创面，肌壁间肌瘤向宫腔生长等情况修复子宫创面手术难度较大时，可采用扩大腹部小切口至4-5cm大小，将子宫创面牵引在腹壁外进行子宫缝合术，使肌层对合更为理想，减少术后妊娠子宫破裂及瘘管形成的可能，并缩短了镜下缝合的时间。
(2)子宫切除术
1)完全腹腔镜下全子宫切除术(TLH)：经腹腔镜处理盆腔粘连、附件，并将子宫完全游离。
适应证：①子宫增大，但小于孕14周伴有盆腔内轻、中度粘连需切除子宫者。②已婚但阴道相对狭窄需切除病变子宫者。③CINⅢ级、宫颈原位癌、子宫内膜复杂型增生过长需行子宫切除术。
禁忌证：①子宫增大超过16孕周大小者。②子宫周围致密粘连，包裹重要脏器如输尿管、肠管等，造成分离困难者。③未婚、无阴道分娩史伴阴道狭窄。
手术操作要点及注意事项：①根据子宫大小决定置镜孔和操作孔的位置。一般在脐孔中央作一lOmm、下腹部四分之一象限耻骨工作2至3个5mm
大小的穿刺孔。②卵巢切除时骨盆漏斗韧带断离可采取双极、单极电凝、超声刀、结扎速、切割吻合器或缝扎，处理时注意邻近的输尿管。③保留附件，断离卵巢固有韧带时，为避免子宫侧出血，应距宫角10mm处电凝。④打开膀胱反折腹膜下推膀胱后，剪开阔韧带前、后叶即可充分暴露子宫血管的位置。⑤子宫血管的切断可采用钛夹法处理，此时应将子宫血管游离lcm长度用以留置钛夹的位置。单极、双极电凝处理时，尽可能采取反复短时电凝的方法，以减少电热损伤邻近的输尿管。也可采用超声刀、结扎速、切割吻合器等方法处理。⑥为避免切开阴道穹窿时漏气，可采取卵圆钳钳夹湿纱布外裹消毒乳胶手套，放人阴道，并顶向阴道穹窿，以便于单极电凝或超声刀切开。⑦取出子宫后，阴道内可置入充气的橡皮手套，在气腹的环境下缝合阴道。⑧术后次日即可拔除导尿管，用抗生素静脉滴注两天，第3天即可出
院。
2)腹腔镜联合阴道子宫切除术(LAVH)镜分离粘连、处理附件以后转为阴式手术。
适应证：同腹腔镜全子宫切除术。
禁忌证：同腹腔镜全子宫切除术。 |
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